욕창

개요

욕창이란 한 자세로 계속 앉아 있거나 누워 있을 때 신체의 부위에 지속적이거나 반복적으로 압력(전단력과 압력이 가해진 힘이 가해져 혈액순환의 장애로 생긴 피부와 그 밑에 있는 조직에 손상(궤양)이 유발된 상태를 말합니다.

욕창은 의식이 없는 환자, 뇌신경이나 척수신경 손상이 있어 움직이지 못하는 환자, 위중한 환자, 전신쇠약 환자 등에서 잘 발생합니다. 이러한 환자는 장시간 동일한 자세로 있어도 압력을 받는 곳에 불쾌감을 느끼지 못하며, 불쾌감을 느낀다 하여도 환자 자신이 자세로 바꿀 기력이 없기 때문에 압력 손상을 입기가 쉽습니다.

발생 부위는 엉치뼈, 넓적다리뼈의 큰 돌기, 궁둥뼈 결절, 무릎뼈, 발꿈치, 정강뼈 등 입니다. 특히 노인은 피부 밑 지방층 두께가 얇아서 뼈가 튀어나온 데가 많으므로 거기에 압력에 의한 손상이 일어나기 쉽습니다. 처음에는 피부가 벗겨지는 정도의 조그만 상처로 시작되지만 금방 깊숙하게 썩어 들어가는 상처로 진행하게 되고, 심하면 뼈가 노출되고 조직 괴사가 퍼져가는 지경에까지 이르게 됩니다.

이는 자세가 고정 돼 있는 경우 체중에 의한 압력이 혈액순환 장애를 일으켜 생깁니다.

욕창은 대개 급속하게 진행하는 경우가 많아서 조그마한 상처라도 금방 악화되므로 미리 욕창이 생기지 않도록 예방하고, 평소에 위험성이 있는 경우에는 조그마한 상처라도 생기지 않았는지 수시로 점검하는 것이 최선의 방법입니다.

욕창은 아예 생기지 않도록 예방하는 것이 가장 좋은 방법이므로, 의료진, 환자 및 보호자 모두가 각별한 주의와 관심을 기울여야 하며, 일단 욕창이 발생했으면 진행을 막고 적절한 치료와 필요하면 수술로, 빠른 시일 내에 환자의 회복을 도와주어야 합니다.

자세변화가 가장 좋은 예방법으로 누워있는 환자의 경우 몸을 자주 돌려 자세를 바꿔 줌으로서, 한 부위만 오래 눌려서 혈액순환이 안 되는 상태가 생기지 않도록 해야 합니다.
24시간 누워 지내는 경우, 낮 동안에는 약 1~2시간 간격으로 자세를 바꾸어 주는 것이 좋고, 또한 물침대나 동물의 털로 된 쿠션, 혹은 엉덩이 부위인 경우 욕창 예방 쿠션을 이용하는 것도 좋은 방법이며, 최근에는 공기 매트리스 같은 제품도 사용해 볼 수 있습니다.

누워서 지내게 되는 환자들의 경우에는 대개 대소변의 배설에도 문제가 생기는 경우가 많아 자칫 피부가 이로 인해 물기에 계속 노출되는 경우가 있는데, 이는 욕창과 피부질환의 발생을 유발하므로 피부를 항상 건조하게 유지해 주는 것이 중요합니다.

또한 상처의 회복을 촉진하고, 신체의 방어력을 높이기 위해 충분한 영양섭취를 하는 것도 중요합니다. 이미 피부의 상처가 생긴 경우에는 조기에 발견하여 자주 철저히 소독을 해주어야 하며, 자주 점검하여 조기에 발견하여 치료하는 것이 최선의 방법입니다. 욕창의 가장 심각한 합병증은 욕창 부위에서 균이 침투하여 전신에 퍼지는 패혈증이며, 욕창이 균혈증의 원인이 될 때 사망률은 60%에 이르게 됩니다.

욕창과 직접 관련된 다른 합병증은 국소적인 감염, 봉와직염 , 골수염 등이 있습니다. 다른 합병증은 만성 통증과 우울증이며, 이는 욕창 치유의 지연과 관계가 있다고 보고 됩니다.

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원인

1. 욕창의 발생 원인

1) 압력

욕창의 발생 원인 중 가장 중요한 것으로 압력이 세포를 직접 으깨는 것이 아니라, 신체 일부에 정상 혈액순환보다 높은 압력이 장시간 지속적으로 가해져 발생하는 것입니다.

압력으로 인해 손상되는 조직정도는 압력이 강할수록, 압력기간이 길수록 잘 발생합니다. 물론 환자의 건강상태, 피부상태(동맥혈 공급상태, 정맥혈 배출상태, 부종, 방사선 조사, 흉터 등의 유무), 신경계의 장애 등이 압력에 대한 피부의 방어능력에 영향을 미칠 수 있습니다.

또한, 비록 낮은 압력이라도 장시간 지속적으로 가해질 경우, 높은 압력을 단시간 지속적으로 가했을 때 보다 더 심한 손상이 발생합니다. 일반적으로 조직의 말단부 세동맥 혈압의 약 2배의 압력(70mmHg)이 1~2시간만 지속적으로 가해져도 모세혈관 폐쇄가 일어나 혈전이 생기고, 국소조직(피부의 한 분위)에 저산소증이 일어나 복귀할 수 없는 손상으로 욕창이 발생하게 됩니다.

2) 비틀림력

피부와 그 밑의 뼈가 서로 다른 방향으로 움직일 때 일어나는 것으로, 비스듬히 누웠을 때 체중이 발치 쪽으로 쏠려 꼬리뼈 부위의 골격은 아래쪽으로 밀려가고, 바깥 피부는 움직이려 하지 않으면서 침요와 피부 사이의 마찰에 의해 혈관이 꼬이거나 터져 발생합니다.

3) 마찰력

피부와 평행방향으로 작용하는 힘으로 이로 인해 피부의 표피층이 벗겨지고 감염, 부종이 발생할 수 있습니다

지방조직과 근육은 피부보다 압력에 대한 저항력이 약하며, 지방조직층과 근육층은 피부보다 뼈 돌출부에 더 가까이 있기 때문에 피부보다 더 큰 압력을 받게 됩니다. 그래서 피부보다 그 밑에 있는 지방층과 근육층에 더 큰 궤양이 생기게 됩니다.

4) 피부습기

피부가 촉촉한 상태로 지속되거나, 실금으로 인해 회음부, 항문주위가 습해질 경우 피부손상과 피부 감영 위험이 높아지게 됩니다. 따라서 습기로부터 피부를 보호하고 관리하는 것이 필요합니다.

5) 신경손상

신경손상이 발생한 혈관은 신경이 정상적으로 분포되어 있는 혈관보다 압력을 받기가 더 쉽습니다. 또한 척수손상의 위치가 허리보다 목 부분에 있을 때 욕창이 더 잘 생긴다는 증거는 없습니다.

6) 체온

체온이 섭씨 1도 상승하면 대사요구와 조직의 산소요구량이 10% 상승되어, 짧은 시간의 압력에도 괴사가 일어날 수 있으므로 체온이 3도 이상 높아지면 욕창 발생위험이 높아진다고 할 수 있습니다.

7) 영양상태

영양상태가 좋지 않으면 세포로 산소공급이 감소하고, 압력에 대한 민감성이 증가합니다. 특히 빈혈이 있거나 단백질, 비타민, 미네랄의 부족 시 발생위험이 높을 수 있습니다.

8) 흡연

순환계 문제는 피부에 영양을 미치고 욕창 발생률을 높일 수 있습니다. 흡연은 순환계를 손상시키기 때문에 금연을 해야 합니다.

9) 불법 약물, 흡연

불법 또는 부적절한 약물 남용이나 알코올을 복용하는 사람들은 자신의 건강을 돌보지 않는 경우가 많고 질병예방 지침을 준수할 가능성이 낮습니다. 특히 약물 오남용과 알코올은 건강상 악영향을 미칠 수 있으므로 주의해야 합니다.

10) 혈액순환

사지가 마비되면 운동을 할 수가 없고, 혈액 순환 감소와 부종을 초래하게 되는데 이는 피부에 영양분이나 산소 공급의 감소를 유발하게 됩니다. 또한, 당뇨, 고지혈증, 고혈압 역시 혈액 순환을 방해하므로 이러한 질환을 앓고 있다면 발, 무릎 부위에 특히 주의를 기울여야 합니다.

11) 전신상태

열, 감염(요로 감염 등), 부적절한 영양 상태, 만성질환을 앓고 있는 경우에 욕창 발생 위험이 커지게 됩니다.

12) 기타

당뇨, 감염, 부종, 비만, 마른 사람, 신경장애, 스테로이드제 투여 시 발생위험이 증가할 수 있습니다.

2. 욕창의 예측인자(아래의 경우에는 욕창이 쉽게 발생합니다.)

① 70세 이상의 연령
② 활동성 감소 또는 속박 상태
③ 현재 흡연력
④ 낮은 체질량 지수와 영양결핍
⑤ 의식 변화(뇌졸증, 섬망 등)
⑥ 요실금과 변실금
⑦ 만성 질환 (암, 당뇨, 뇌졸중, 심부전, 신부전 등)
⑧ 발열
⑨ 패혈증
⑩ 욕창의 병력
⑪ 빈혈, 림프 감소혈증, 저알부민혈증
⑫ 건조하고 벗겨지는 피부

3. 욕창의 호발 부위

1) 골격이 노출된 부위

① 앙와위 : 발꿈치, 천골, 팔꿈치, 견갑골, 뒷머리
② 복와위 : 발꿈치, 무릎, 가슴
③ 반좌위 : 발꿈치, 천골, 좌골

2) 연조직으로 싸인 부위

① 코구멍, 입, 눈 주위
② 배뇨관 삽입 주위
③ 항문 주위

3) 피부끼리 맞닿는 부위

① 귀 뒤
② 사타구니
③ 엉덩이

4) 장기간 누워있는 경우

장시간 똑바로 누워있는 경우 머리 뒤통수, 어깨, 척추 부위, 팔꿈치, 꼬리뼈, 발뒤꿈치에 발생하고, 장시간 측위로 누워있는 경우에는 귀, 어깨, 장골, 대전자, 복사뼈, 무릎에 욕창이 생길 가능성이 많습니다.

 

5) 장기간 앉아있는 경우

장기간 앉아있는 경우는 어깨, 척추, 천골, 좌골, 꼬리뼈, 무릎 뒤, 발뒤꿈치에 욕창이 생길 가능성이 많습니다.

 

4. 욕창의 일반적인 증상

① 압박이 없는데도 계속 붉은 피부
② 갈라지고 물집이 생기고 벗겨지며 터진 피부
③ 피부표면 또는 더 깊숙이 침윤된 개방성 상처부위
④ 압박된 부위의 통증

진단

1. 제1기 : 정상피부, 지속적인 표피의 발적과 염증

① 압력을 제거한 후 5분이 지나도 피부가 계속 붉은색입니다.
② 피부손상은 관찰되지 않습니다.
③ 피부가 따뜻하고 단단합니다.
④ 압력이 완화되면 원래 피부상태로 회복됩니다.
⑤ 체위변경으로 회복될 수 있습니다.
* 관리: 비누와 물로 환부를 깨끗이 닦고 보습제와 피부 보호 크림을 사용합니다.

2. 제2기 : 진피층까지만 파괴된 표면적인 궤양, 수포

① 피부가 파열되어 찰과상과 물집 등이 관찰됩니다.
② 피부의 지방층까지 침범하면 통증이 있습니다.
③ 부종이 심합니다.
④ 압력이 완화되면 1~2주 내에 회복됩니다.
* 관리: 발견시 의료진에게 보고하여 방문하고 드레싱 제제를 사용합니다

3. 제3기 : 피부, 피하지방을 포함한 전층이 파괴되었으나, 근막을 넘지 않는 궤양

① 피하조직까지 괴사가 일어나 악취를 동반한 삼출물이 나타납니다.
② 통증은 없으며, 부종이 심하고 괴사조직이 관찰됩니다.
③ 괴사조직을 제거해야하고, 회복되는데 수개월이 걸립니다.
* 관리: 의료진이 직접 수술적 치료가 필요한지 판단합니다.

4. 제4기 : 전층이 파괴되고, 근육, 인대, 골격까지 손상

① 근육, 뼈, 지지조직(건, 관절) 등의 광범위한 조직괴사가 일어납니다.
② 괴사 조직이 관찰되며, 수술적 치료(피부이식, 피판술 등)가 필요합니다.
* 1단계에서 제시한 관리법을 따르며 주변피부에 발적, 열감이 느껴지면 즉각적으로 의료진 방문합니다.

5. 심부조직 의심 : 진행이 빨라 적절한 치료에도 깊은 손상

① 국소부위에 보라색이나 갈색의 변색은 있으나 피부 손상은 없습니다.
② 혈약이 찬 물집이 관찰 될 수 있습니다.
③ 통증이 있고, 단단하고 약하거나, 차가울 수 있습니다.
④ 진행이 빠르며 적절한 치료에도 불구하고 깊은 손상이 나타날 수 있습니다.
* 1단계에서 제시한 관리법을 따르며 주변피부에 발적, 열감이 느껴지면 즉각적으로 의료진 방문합니다.

6. 미분류 욕창: 조직 손상의 깊이를 정확히 알 수 없는 상태

① 상처 바닥이 죽은 조직으로 덮여있어 조직 손상의 깊이를 알 수 없습니다.
② 죽은 조직이 제거된 후에는 3-4단계 욕창이 되는 경우가 많습니다.
* 분류 조직 및 죽은 조직을 충분히 제거하여 욕창의 단계를 결정하여 수술적 치료가 필요한지 판단합니다.

7. 욕창발생위험인자(Braden scale)

각각 6개 항목으로 욕창 위험인자를 찾아내는 측정도구는 각 항목에 대한 점수를 매기고, 위험도가 높은 것으로 판정된 환자는 간호에 주의를 기울여야 한다는 개념에서 시작되었습니다.
이는 미국의 요양시설을 비롯해 장기요양시설과 재택의료에 있어서 이용하는 평가방법이며, 미국 욕창 자문위원회(National Pressure Ulcer of Advisory Panel)에서도 인정한 것으로 점차 보급되고 있습니다.
구체적으로는 욕창 환자의 ‘지각인지’, ‘습윤’, ‘활동성’, ‘가동성’, ‘영양상태’, ‘마찰과 밀림’ 의 6개 항목에 대해 일정 판정기준에 따라 점수를 매기는 것입니다. 일반적으로 이 점수가 16점 이하일 때 위험한 것으로 평가하며, 욕창이 발생할 위험이 있는 것으로 생각되고 있습니다.

 

8. 감별진단

1) 동맥허혈궤양(Ischemic ulcer)

허혈궤양은 통증이 심하고 발가락 등 말단부에 궤양과 괴사가 발생합니다.

2) 정맥울혈궤양(Venous stasis ulcer)

다리에 생긴 궤양의 가장 흔한 원인이며, 통증이 별로 없고 발 전체가 붉은색을 띕니다, 압력과 관계없는 부위에 발생할 수 있으며, 혈전증 등 다른 질환을 동반하는 경우가 많습니다.

3) 당뇨병궤양(Diabetic ulcer)

당뇨병 환자의 발은 혈관의 변화로 혈액순환도 감소하고, 감각신경도 무뎌지기 때문에 궤양이 잘 발생합니다.

4) 기타

봉와직염, 괴사근막염 등은 발의 염증이 급격히 진행하여 발생할 수 있으며, 조직이 많이 부으면서 혈관들이 눌려 발의 혈액순환이 차단되어, 이를 치료하기 위해 응급으로 피부와 근막을 절개해야 할 처지가 되기도 합니다.

그 밖에 인위적인 궤양, 종양에 의한 궤양 등과도 감별할 필요가 있습니다.

치료

욕창은 원인이 되는 질환과 함께 치료가 이루어져야 합니다. 따라서 동반되고 있는 내과적 질환 및영양상태, 정신 건강문제 등을 찾아내어 효과적으로 관리해야 합니다.

일상적인 욕창관리는 일주일 간격으로 평가됩니다. 욕창의 평균적인 치유속도는 없지만, 제1기의 욕창은 1일~7일, 제2기는 5일~ 약 90일, 제3기는 약 30일~ 180일 제4기는 약 180일 ~ 1년의 치료기간이 소요된다고 알려져 있습니다.

대부분의 욕창 환자는 세균에 오염되어 있으며, 마비된 신체부위에 감각 및 운동마비가 있고 강직이 있습니다, 대부분 요로계통 질환을 동반하고 있는 경우가 많이며, 영양상태 또한 불량한 경우가 많아 치유 지연으로 인해 우울감이 생겨 정신질환 및 복합적인 문제를 갖고 있는 경우가 많습니다. 따라서 욕창이 처음 발생하였을 때, 정확한 진단과 완벽한 치료가 절실히 요구되어집니다.

1. 일반적 치료 원칙

1) 압력 감소

압력은 욕창이 발생되는 가장 큰 요인이 됩니다. 그러므로 압력을 해소하거나, 분산시키는 것이 치료에 있어서 이며 그러기 위해서는 적어도 2시간에 한번은 자세 변경해 주어야 하며, 무엇보다 올바른 자세 유지가 중요합니다. 옆으로 기울임 자세를 유지하는 것이 좋습니다.

올바른 자세를 유지하는 것은 간단하면서도 뼈 돌출부위의 욕창 예방을 위한 효과적인 방법 중 하나라고 할 수 있습니다. 하지만 올바른 자세유지를 위해서 베개, 쿠션 등을 사용 할 수 있으며 아래와 같습니다.

① 엎드려 눕는 자세
엎드린 자세는 부드럽고 견고한 쿠션이나 폼 패드를 사용한다면 8시간까지 안전하게 누워 있을 수 있습니다. 밤에 수면을 취할 때는 엎드린 자세를 취하는 것이 좋은데 그 이유는 보호자도 환자의 자세변경을 신경 쓰지 않아도 되어, 환자와 보호자 모두 숙면을 취할 수 있기 때문입니다. 또한 엎드린 자세는 엉덩이와 허벅지를 이완시킴으로써 엉덩이와 무릎에 긴장을 막을 수 있습니다.

② 옆으로 눕는 자세
옆으로 누울 경우 90도가 아닌 30도 기울임 자세를 유지하여 대전자 부위에 직접 압력이 가해지지 않도록 하여야 하며, 환자가 편안함을 유지할 수 있도록 작은 쿠션을 활용하여 지지해 주어야 합니다.

③ 30도 옆으로 기울임 자세
90도로 누울 경우 대퇴부 뼈(대전자 부위)에 압력이 가해져 욕창 발생 위험이 크기 때문에 30도 옆으로 기울임 자세를 유지하는 것이 좋습니다. 이것은 등을 대고 바로 누운 상태에서 등과 매트가 이루는 각이 30도 정도가 되도록 몸을 유지하는 것으로 이때 매트에 닿는 다리는 최소한으로 구부리고 닿지 않는 다리는 무릎을 35도 정도 구부린 상태를 유지합니다. 또 양 무릎은 서로 닿지 않도록 베개를 덧대줍니다.

④ 똑바로 눕는 자세
똑바로 눕는 자세를 취할 경우 가장 문제가 되는 것은 꼬리뼈에 가해지는 압력입니다. 이를 최소화하기 위해서는 허리 밑에 쿠션을 대어주는 것이 좋습니다. 또한, 환자의 침상 머리를 올릴 경우 환자가 침대로부터 미끄러지지 않도록 가능한 30도 이상 올리지 않도록 합니다.

2) 피부관리

욕창이 생길 수 있는 모든 환자는 적어도 하루 2회 이상 전체적으로 피부를 관찰해야 하며, 특히 뼈가 튀어나온 부위는 주의 깊게 관찰해야 합니다. 피부는 자극과 건조를 최소화하기 위해 따뜻한 물을 이용하거나, 부드러운 세정제로 깨끗하게 해야 하며, 건조한 환경이나(습도40%미만) 차가운 기운에 노출하는 상황은 가급적 피하는 것이 좋습니다.

뼈가 튀어나온 부위는 마사지로 인해 오히려 심부조직에 손상을 주어 욕창 발생을 증가시킬 수 있으므로, 가능한 마사지는 피하도록 합니다.

요실금으로 인해 뇨와 변에 피부가 접촉되는 것이나, 땀과 분비물이 상처에 노출되는 것은 피하는 것이 좋으며, 마찰과 견인을 최소화하는 것 또한 중요합니다.

그 외로는 자세변화, 이동 기술을 정확하게 수행하여야 하고, 윤활제, 보호막, 보호 드레싱, 보호 패드도 도움이 될 수 있습니다.

3) 영양관리

쉽게 손상되어 피부의 압력에 대한 저항이 떨어져 욕창의 위험을 증가시키며, 욕창 발생한 대상자의 25%가 영양부족이 있다는 결과가 있습니다. 열량, 비타민, 무기질이 풍부한 고단백 식품을 섭취하고 체액균형을 위해 물을 많이 마시도록 하는 것이 좋습니다.

4) 감염관리

모든 욕창은 혐기성, 호기성 세균집락 형성이 있어서, 면봉에 의한 상처 표면의 세균배양 검사는 치료에 도움이 되지 않으며, 상처를 깨끗이 씻고 드레싱을 교환해 주는 것이 세균의 증식을 막는 가장 중요한 방법입니다.

욕창 부위가 화농성이거나, 악취가 날 때는 더 자주 상처를 깨끗이 하고, 드레싱을 교환해 주는 것이 좋습니다. 이러한 방법으로도 장기간 욕창이 치료되지 않고, 삼출성 배액이 계속된다면 국소적 항생제나 광범위 항생제 사용을 담당주치의의 의견에 따라 고려할 수 있습니다.

이러한 보존적 치료에도 욕창이 나아지지 않는다면, 봉와직염이나 골수까지 감염이 되었을 가능성까지 생각해야 합니다. 이럴 경우에는 궤양조직에서 가는 바늘로 조직을 떼어내거나, 골수에서 조직을 떼어내어 세균 배양을 하면 봉와직염, 골수염의 진단에 도움이 됩니다.

그리고 만약 봉와직염, 골수염, 균혈증, 패혈증이 동반된 경우에는 전신적인 항생제 치료도 필요할 수 있습니다.

5) 세척

항생제를 주사해도 혈액순환 장애로 인해 욕창 부위에 충분히 도달하지 못하면 균을 제거하는데 실패할 수 있습니다. 그렇다고 살균 소독제를 욕창 표면에 바르면 표면의 균을 죽일 수는 있으나, 상처 깊은 곳 까지 침투하지 못해 오히려 조직 재생을 억제해 버리는 결과를 가지고 올 수 있습니다.

욕창에서는 세척이 중요합니다. 화농이 심한 경우에는 생리식염수에 희석한 베타딘, 과산화수소 등을 사용해 세척하는 것도 효과적입니다. 상처부위를 세척 할 때는 주사기를 이용하여 쏘아주면서 세척을 하고, 이때 너무 강하지도 약하지도 않게 해주어야 합니다.

6) 국소치료제

분비물이 없으면 젖은 거즈를 사용할 필요 없이 항생제 연고를 바르거나, 거즈를 사용하는 것이 좋습니다. 어떤 국소치료제를 사용하든 간에 압력 해소, 조직제거술 및 감염 치료와 병용하는 것이 중요합니다.

2. 외과적 치료

1) 괴사 조직의 제거(debridement)

욕창 상처에서 죽거나 감염된 조직은 치유를 방해하고, 병원균을 증식시키는 원인이 될 수 있습니다. 그리고 죽은 조직은 혈관 분포가 없기 때문에 국소적 항생제를 효과적인 치료는 기대할 수 없습니다.

죽어버린 괴사조직 제거법으로는 기계적인 방법, 효소적인 방법, 자가용해적 방법, 수술적 방법 등이 있습니다. 환자의 건강상태, 욕창의 상태, 감염 유무, 시술에 대한 환자의 내성여부를 기초로 담당의사와 상의 후 결정 되어져야 합니다.

때로는 수술이 필요한 경우가 있지만, 모든 욕창 치료가 수술로 치료되는 것은 아닙니다. 환자의 상태가 수술을 감당할 수 없는 경우에는 꾸준한 간호가 현명 한 방법 일 수 있습니다.

2) 피부 이식 및 피판술

제3기 피하 지방이 보일 수 있지만 뼈나 건, 근육 상태는 노출되어 있지 않은 상태 이상의 심한 욕창에서는 수술에 의한 재건이 고려되기도 합니다. 그러나 수술적 치료의 경우는 환자의 정신적 부담과, 13~56%로 보고 되는 높은 재발률 때문에 선택하는 데 있어서 주의 깊은 고려가 요구되기도 합니다.

수술의 적응증

① 뼈가 돌출해 있는 부위가 얇은 흉터로 덮여 있는 경우
② 욕창 밑에 비정상적인 윤활주머니가 생겨 있는 경우
③ 만성고름관절증(Chronic pyoarthrosis)
④ 보존적인 치료법으로 치유될 수 없는 요도샛길(Urethral fistula)이나 창자샛길(intestinal fistula)이 있는 경우
⑤ 욕창이 적당한 기간 내에 상처수축과 상피화로 치유되기에는 너무 큰 경우

수술의 원칙

① 죽은 조직을 완전히 제거하는 것이 중요합니다.
② 욕창 밑에 있는 뼈 돌출부를 제거하여 압력이 분산되도록 하고, 골수염이 있는 부위는 반드시 절제해야 합니다.
③ 출혈이 많기 때문에 철저히 지혈하고, 혈색소검사를 수시로 하여 필요시 수혈해야 합니다. 그리고 수술 후에는 혈종이나 장액종이 잘 생기므로 흡인 배출관을 충분히 오랫동안 꽂아 두기도 합니다.
④ 봉합선이 궤양이 있던 자리나, 보정기를 착용할 부위에 놓이지 않도록 해야 합니다.
⑤ 피부 봉합사는 2주간 두고, 수술부위는 수술 후 4주간에 걸쳐 조금씩 압력을 줍니다.

3. 기타 보존적 치료

제3기 이상의 심한 욕창 치료에는 재조합-성장호르몬 인자(PDGF), 인공피부 등의 신기술이 주목 받고 있습니다.

전기적 자극법, 진공-보조 봉합법, 욕창 부위의 기저온도를 올림으로 치유를 자극하는 가온치료법 등에 대해서는 초보적인 단계에서 치료효과가 나타나고 있습니다. 이렇게 다양한 방법들이 이용되고 있지만 아직까지 그 외에 고압산소요법, 저에너지 레이저 조사, 초음파 치료 등에 대한 치료효과는 임상적인 근거가 부족한 상태입니다.

하반신 마비 환자들은 대부분 비뇨기계통의 문제를 가지고 있고, 가장 많은 사망원인이 되기도 합니다. 따라서 방광기능 상실로 인해 요정체, 감염, 방광요관역류, 결석 등이 생기지 않도록 하는데 치료 목표가 있습니다.

욕창 환자는 흔히 우울, 불안, 정신병, 성욕감퇴 등의 정서적 문제를 가지고 있기 때문에 약물과 행동요법을 병행하는 것이 좋으며, 이를 위해 정신과 의사와 사회사업가의 협진이 필요하기도 합니다.

4. 상처의 소독과 드레싱

욕창 치료에는 다양한 드레싱 방법이 사용되고 있으며 상처 치료에 중요한 역할을 합니다. 상처 부위가 건조하기 보다는 습윤한 환경을 조성하는 것이 상처 치유에 더 효과적입니다.

많은 전문가들은 습윤성 드레싱 제제들을 권하고 있는데, 이 습윤성 드레싱을 사용하면 상처를 습윤하게 하여 상처 치유를 촉진하고 개방된 욕창 부위의 삼출물을 흡수하여 피부 주변이 짓무르는 것을 예방합니다. 또한 드레싱 교환 횟수를 줄여 조직 손상을 줄여 주고, 강력한 향균작용으로 외부로부터 2차 감염을 막을 수 있습니다. 발생된 욕창 단계에 따라 적절한 드레싱 종류을 사용되어야 합니다.

욕창의 병기가 아닌 상처 삼출액의 양에 따라서 드레싱 종류와 방법을 결정한다는 것이 중요합니다.

1) 드레싱의 목적

① 기계적 손상으로부터 상처를 보호합니다.
② 세균감염으로부터 상처를 보호합니다.
③ 상처에 적절한 습윤한 상태를 제공하고 유지합니다.
④ 죽은 조직이나 이물질을 제거합니다.
⑤ 출혈을 예방합니다.

2) 드레싱 방법

① 손을 깨끗이 씻습니다.
② 상처 소독 시 방향은 깨끗한 곳에서 더러운 곳으로 합니다.
③ 상처가 건조해지지 않도록 해 주고 깨끗이 닦아낸 후 드레싱을 시행합니다.
④ 상처가 부위에 이물질, 세균, 괴사 조직에 의한 오염이 육안으로 확인되면 자주 드레싱을 교환하여 상처를 소독합니다.
⑤ 삼출물을 흡수할 수 있도록 거즈를 두껍게 대어줍니다.

욕창 치료에 흔히 사용되는 드레싱

유형	적응증	금기증	예
필름드레싱	1기 욕창 마찰 방지 얕은 찰과상 괴사조직의 자가용해적 제거 접착테이프로부터의 손상을 막기 위해서 정상조직에 부착	피부의 손상	Biochisive
		배액이 있는 욕창	Tegaderm
		세균 감염이나 진균 감염이 의심될 때	Op-site
폼 아일랜드	2기 및 3기 욕창 적거나 중간 정도의 삼출액 투명 필름을 안전하게 하기 위한 창으로 사용할 수 있음	과도한 삼출액	Alleyn
		마르고 균열이 있는 상처	Lyoform
수성콜로이드	2기 및 3기 욕창 적거나 중등도의 배액 상처 주위의 피부통합성이 좋은 경우 가피의 자가용해적 제거 드레싱을 3~5일간 두어야 할 때 투명 필름을 안전하게 하기 위한 창으로 사용할 수 있음 배액을 조절하기 위하여 알지바이트 위에 바를 수 있음 침연(maceration)을 막아야 할 때 접착테이프로부터의 손상을 막기 위해서 정상조직에 부착	피부통합성(integrity)이 나쁠 때	Duoderm
		감염된 궤양	Extrathin lilm
		충전(packing)이 필요한 경우	Duoderm Tegasorb Replicare

욕창 치료에 흔히 사용되는 드레싱2

유형	적응증	금기증	예
비유착성석 유추출물	2기 및 3기 욕창 이식 부위		Vaselin gauze Xeroform Adaptic
알지네이트	2기 및 3기, 4기 욕창 배액이 많을 때 상처 경계 안쪽으로 드레싱 할 때 2차 드레싱이 필요할 때 피부 prep을 해야할 때 침연을 막아야 할 때	건조하거나 혹은 소량의 배액이 있는 상처	Sorbasan Kaltostal
		침연이 있는 표피의 상처	Algasteril Algiderm
수화겔	2기, 3기 및 4기 욕창 거즈드레싱이 같이 필요한 경우 식염수거즈보다 더 오래 습기를 유지해야 할때 하루 1~2회의 드레싱 교환이 필요할 때 깊은 상처를 충전하기 위하여 식염수 거즈의 대용으로 사용 상처가 거즈에 붙는 것을 줄일 때 침연을 막아야 할때	침연된 부위	Intrasite gel
		삼풀액이 과다할 때	solosite gel
거즈 충전	3기 및 4기 욕창 깊은 상처, 특히 터널 혹은 피부 장식이 있을 때		square 2x2s, 4x4s Fhiffed Karlix
식염수 가습	습기가 있는 상처 환경을 유지하기 위해 자주 가습을 해 주어야 할 때		Plain Nugauze

5. 합병증

1) 혈종

혈종은 가장 흔한 합병증이며, 여러가지 합병증의 선행조건이 될 수 있습니다.

2) 피판 괴사

피판 괴사는 드물게 일어나는 합병증입니다.

3) 육종(Sarcoma)

육종은 궤양을 피판으로 덮어줄 때 공간이 남은 경우, 윤활주머니를 불충분하게 제거한 경우, 수술 후 비트는 힘으로 인해 윤활주머니가 생기지 않도록 환자를 움직이지 못하게 한 경우에 발생할 수 있습니다.

4) 편평세포암종(Squamous cell carcinoma)

욕창 환자에서 지속적인 자극으로 인해 편평상피세포암종이 발생하는 데는 10~15년 정도로 오래 걸립니다. 일단 발생하면 전이율이 매우 높아 예후가 좋지 않습니다.

5) 상처 감염

수술 전 장청소(colon preparation)를 할 필요가 있고, 수술하기 전에 피부소독을 철저히 해야 합니다.

6) 상처 벌어짐

환자의 영양상태가 불량하거나 피판을 봉합한 부위가 당겨지는 경우에는 상처가 벌어지게 됩니다.

7) 재발

욕창의 재발률은 높은 편이며, 재발 원인은 최초에 압력손상이 생기는 원인과 같습니다.

예방

대부분의 욕창은 예방이 가능합니다. 보호자와 환자의 꾸준한 관리와 철저한 예방을 통해 고통과 불편을 줄여주는 것은 물론, 발생 후에 치료하는 것보다 비용적인 측면에서도 더 저렴합니다.

 

1. 자세변화

① 적절한 자세변형을 위해 2시간마다 체위를 변경해 줍니다.
② 오랜 시간 동안 상체를 위로 올리는 것을 피하며, 침대머리는 30도 이상 높이지 않습니다.
③ 압박 완화를 위해 압박제거 보조기(변압 침대, 진동 침대, 물이나 공기 침대, 스폰지나 양털을 사용합니다.
④ 휠체어를 탄 경우에는 30분마다 자세를 바꾸어 줍니다.
⑤ 열에 대한 노출을 가급적 줄입니다.

2. 피부상태 관리 및 유지

① 피부를 건조한 상태로 청결하게 유지하여 적절한 보습제를 사용합니다.
② 적어도 하루에 2회 이상 피부상태를 체크합니다.
② 주로 발생되는 뼈나 돌출부위의 마사지를 자제하고 피부자극을 주는 것을 방지합니다.
④ 분비물과 배설물은 빨리 제거하고 더러워지거나 젖은 옷, 시트는 자주 갈아주는 것이 효과적입니다.
⑤ 침구는 부드러운 것을 쓰며, 이불은 가능한 가벼운 것으로 사용합니다.

3. 영양분과 수분섭취 권장

① 열량, 비타민, 무기질 등 고단백질, 고칼로리의 영양소가 풍부한 식사를 해야 합니다.
② 하루에 대략 30~35cal/kg/day의 열량을, 1.25~1.50g/kg/day의 단백질 섭취가 권장되며, 이와 함께 체액균형을 위해 물을 많이 마시도록 하는 것이 좋습니다.
③ 혈청 단백질 수치는 6mg/dl 이상이어야 하며, 혈색소 수치는 최소 12g% 이상 유지하여야 합니다.

4. 혈액순환의 증진

① 심장, 호흡, 혈액순환의 기능을 유지하고 개선합니다.
② 담배의 니코틴은 혈관을 좁게하고 혈액과 조직의 산소 및 영양공급을 방해하므로 금연하는 것이 좋습니다.

자주 하는 질문

1. 욕창을 예방할 수는 없나요 ?

욕창은 장기간 누워 있거나 한 자세로 오래 있는 경우, 체중으로 압박받는 부위에 발생하는 질환으로 확실한 예방법이 있는 질환입니다.

먼저 2시간 마다 체위변경을 시행하는 것이 가장 좋으며, 시간을 맞추어 하는 것이 쉽지 않으면 바꿀 수 있는 만큼이라도 바꿔주는 것이 좋습니다. 특히 압력을 최소화하기 위해 이불은 가벼운 것을 사용하며, 땀이나 물, 소변 등이 젖어 축축한 상태가 되지 않도록 항상 건조하게 유지해 주어야 합니다.

또한, 환자와 환자 주변 환경을 청결하게 하며, 영양공급도 원활하게 해주어야 합니다. 공기 매트리스나 방석 등의 보조기구를 이용하는 것도 좋은 방법입니다.

욕창은 예방이 가장 중요하므로, 고위험군에서는 하루 한번 시진을 시행하여 초기에 발견하여 치료하는 것이 좋으며, 무엇보다 규칙적인 체위변경을 시행하는 것이 가장 큰 도움이 됩니다.

2. 욕창이 젊은 사람에게도 생기나요 ?

휠체어에 의존하는 젊은 장애인들에서도 발생할 수 있습니다. 욕창은 나이와 상관없이 신체의 한 부분이 오랫동안 압박을 받아 발생하는 질환이기 때문입니다.

70세 이상의 연령은 고위험 예측인자에 포함되어 발생위험이 높으며, 장기간 휠체어를 타는 장애인에서는 종종 발생됩니다. 또한 교통사고, 산업재해 등으로 하지마비나 전신마비가 된 젊은 사람들이 장기간 누워 있을 때도 발생할 수 있습니다.

욕창은 나이에 상관없이 발생하는 질환이며, 그 치료법과 예방법은 동일합니다.

3. 욕창에 느릅나무가 좋은가요 ?

욕창의 치료는 단계에 따라 다릅니다. 1기와 2기의 경우에는 체위변경과 압력제거만으로도 회복이 잘 됩니다. 하지만 3기와 4기의 경우에는 체위변경과 압력제거로는 근본적으로 회복이 되지 않고 수술적 치료가 반드시 필요한 경우가 많습니다.

이와 같이 체위변경과 압력제거 등의 단순한 방법으로도 예방과 치료가 가능하므로, 아직 의학적으로 효과가 검증되지 않은 민간요법은 자제하는 것이 좋습니다.

4. 욕창에 육고기가 해롭나요 ?

영양결핍은 욕창 발생의 위험인자로 알려져 있으며, 상처회복을 위해서 적절한 식이요법은 꼭 필요합니다.

미국 욕창 자문 협의회 지침에 의하면, 욕창 치료를 위해 대략 30~35cal/kg/day의 열량 섭취와 1.25~1.50g/kg/day 단백질 섭취를 권유하고 있습니다. 적절한 단백질 섭취는 도움이 되며, 특히 생선, 치즈, 우유, 참치, 땅콩, 버터 등과 같은 고단백 음식이 좋다고 알려져 있습니다.

출처: 국가건강정보포털