[CPX]정신과 불안

CPX 진료문항 평가 : 병력청취, 신체진찰, 환자교육, 환자의사관계

정신과 CPX 

불안 ~ 불안장애 : 불안양상에 대해서 잘 파악할 것

 불안의 카테고리 밑에 여러가지 5~6개 가능 

 -갑상선 항진증에 의한 불안

 불안은 우리의 정상적이 감정. 우리가 불안하지 않으면 살 수 없음. 우리에게 메시지를 주는 것. 따라서 감별을 해야 함. 불안하다는 것이 어느정도인 것인지? 어떠한 대상에 대한 불안. 원인은 무엇인지. 

 불안정도가 너무 커서 어떤 행동을 못하게 하는 것이 비정상. 불안은 우리의 각성을 고조시켜서 원하는 활동을 성공하게끔 만드는 머리의 작용인데, 머리가 그 정도를 컨트롤 한다면 Normal인데, 그렇지 못하다면 abnormal임.

 Q. 불안은 어떻게 표출되는가? 

어지럽다. 배가아프다. 땀이난다. 손이떨린다. 쓰러질것같다. 설사. 등으로 표현 할 수도 있음. 불안의 양상을 잘 파악 해야 함. 

 불안을 만드는 것은 Limbic system. 에서 만들어짐. Amygdala 켜졌다 꺼졌다 함. 머리가 잘 컨트롤 된다면 정상기능을 하는 것인데, 컨트롤이 잘 되지 않으면 amygdala가 너무 왔다갔다해서 불안. 공황장애! (amygdala가 이유없이 원하지 않는 순간에 켜지는 것으로 봄)

HPA axis -> 온몸의 교감신경을 활성화시킴.

#불안의 양상 확인. 

 acute vs chronic

 episodic 잠깐가는지 오래가는지

 심한 정도는 어느정도인지

 옛날에도 그랬는지

 그래서 죽고 싶은 생각도 드는지?

#병적 불안의 유발요인

 심한 스트레스

 신경정신질환

 신체질환

 여자는 생리,폐경 영향

 약물(커피,술,담배 포함) - 커피다량 섭취시 palpitation 생기며 기분도 변화함 -> Tx. 커피 끊기

#불안의 신체적 원인 검사

 맥박음 촉진

 심음 청진

 호흡음 청진

 갑상선 촉진 ~ Thyroid H.:불안 우울 등에 관련이 많음. -> 시진&촉진

 손떨림 관찰 

 발한 관찰 

 EKG, Chest PA, 24hr-Holter, Echo, TFT(but, 현실적으로는 비용때문에 시행하기가 어려움; 8만원정도 함)

#불안장애 - 6가지 카테고리. 6가지 감별포인트에 대해서 질문할 것!

 범불안장애

 공황장애

 외상후스트레스장애

 특정공포증

 사회공포증

 

 강박장애 (DSM5 에서는 따로 떼서 설명하려는 경향) 

#범불안장애

 불안한 느낌이 과도하게, 광범위하게, 다양한 신체증상을 동반하여 지속되는 상태

 근거없는(특정대상이 없는) 부유불안(free-floating anxiety), 자율신경과민 증상

Tx. 약물치료 (우울증과는 거의 차이 없음)

     비약물치료: 이완요법

#공황장애(panic) - 환자가 연기하기가 좋은 사례

 원인: Amygdala의 과활성. 원인이 있을 수도 있고 없을 수도 있음.

 Panic = 불안이 최고조로 달함

 panic attack : panic이 1회 온 것. 이러한 것이 계속 반복되면 panic disorder가 됨.

 심하면 밖에 나가지 못함. attack이 와서 쓰러지면 아무도 도와줄 사람이 없음. 이러한 것을 예견하여 나가지 못한다. 

 이럴경우는 광장공포증이라 함. 

 가족력이 의외로 높음.

 임상양상(특징적. CPX에서 바로 알 수 있음)

  10분이내 급격한 불안(길게 가야 몇 십분이고, 몇시간 이상 지속되는 Panic disorder는 거의 없음)

 Ddx. chest pain을 많이 호소하므로 이에 대한 evaluation을 해야 함. 

  먼저 EKG찍어보고, Thyroid문제는 아닌지 확인. Sugar가 떨어져서 생길 수도 있음(저혈당). 

  따라서 Full lab을 해서 Heart Thyroid등을 가려내야 함.

#PTSD 

기간이 중요함! 얼마나 오래되었는지가 중요하다!

증상이 1개월 넘게 지속이 된다. 

Case)큰 사고 당하고 난뒤 불안하고 계속 떨려요. 언제 사고가 났어요? 어제요.. 이런사람은 PTSD 진단을 줄 수 없음. 잘  줘야 Acute stress.  

1개월 넘어야 하고, 3개월 이하 지속시 PTSD, 급성

 3개월 넘으면 PTSD, 만성

Truma가 모든 사람에게 고통을 줄 수 있는 사건. 그럴만하게 납득이 되는 사건. 

군대를 갔다. 군대를 간 이후에 너무 떨리고.. 기타 증상이 생긴다면? 그것은 PTSD가 아님. 

자꾸 그 일이 떠오르십니까?(재경험) 심한 경우는 3D영화처럼

그 상황을 계속 피하려 하십니까? 교통사고 후 차에 타지 않으려고 함

식은땀. 심장떨림. 교감신경 활성화. 

이러한 3가지 질문이 Triad임!

Tx. 빨리 치료하는 것이 원칙. 속전속결로 치료

치료를 한 다음에 조기에 일상으로 복귀시키는 것이 원칙. 

환자에게 사건을 경험하는 말을 하지 마십시오? 틀림. 환자가 그 사건을 말할 수 있도록 유도. 

환자가 그 사건을 정리를 해야 정리를 하는데, 환자가 그 사건을 많은 부분 순화시키므로 말하게 만드는 것이 좋다. 

약물치료는 우울증 치료와 유사함. 

노출(비슷한 상황을 경험하게 하여 역치를 떨굼), 이완요법

#특정공포증 Specific phobia

 특정대상을 두려워 하는 것.

 고양이를 무서워하는데, 고양이가 무섭지 않다는 것이 이성적으로 알고 있지만, 고양이를 보면 온몸이 굳고 

 심하면 panic attack처럼 나타날 수 있음. 이럴 경우 고양이에게 노출을 시켜주는 것이 방법.

 Tx. 노출 Exposure therapy 

 고양이를 탁 던져줌. 고양이가 괜찮구나 느끼게 해줌. 

 단계적으로 강도를 높여서 고양이에게 노출. 발 - 몸통 - 얼굴 전체적으로 다 보여줌. 

 이러한 치료테크닉은 사람에 따라 다르게 적용가능

 BB(Beta-blocker)처방. : 베타-andrenalgic receptor 로 교감신경 차단하여 arousal을 차단. 

arousal을 받으면 혈관이 수축되는데, 이를 차단하여 교감신경 항진을 줄여줌. Hyper arousal을 격지 않도록 함

#사회공포증 Social phobia

 다른사람을 두려워 하는 것. 

 남들이 나를 어떻게 생각할지에 대한  두려움. 남들앞에 나섰을때 힘들어하고, arousal이 생김.

 Ddx.

 회피성 인격장애. 인격장애는 자신은 불편해 하지 않음. 본인은 arousal도 생기지 않고, 그냥 피하는 것.

 사회공포증은 사람들을 만나고 싶지만, arousal이 생겨서 만나지 못하는 것.

 Tx. 

 대인관계를 증가시키면서 역치를 다운시킴

 집에 특어박혀 있기만 하면 전혀 불편하지 않기 때문에 이렇게 쭉 가는 경우가 많음. 

 그래서 가족들이 데리고 옮. 

#강박장애 OCD

 강박? 생각에 강박이 된 것이 강박장애 

 생각을 떼려고 해야 뗄 수가 없는 것. 생각을 너무너무 떼내고 싶어하지만 생각을 떼어낼 수 없는것.

그런 생각이 떠오를때마다 불안해하여 불안장애에 들어가 있었는데, 그 불안이 요즘에는 원인이 아니라 결과인것 같다고 생각하여 불안장애에서 떼서 생각하려는 경향. 

 Sx. 

 오염. 도난. 의심. 대칭. 균형. 뭔가를 하고 싶어함 이러한 생각이 계속 떠오름.

 그래서 습관. 반복적인 행동을 보임 (가스렌지 체크, 반듯하게 2개 대칭..주술, 욕설 등 강박적인생각을 masking하기 위해서 행동을 하게 됨)

 

Q.(Ddx. 대표 질문들) 

많이 씻거나 청소합니까?

점검을 많이 합니까? 

어떤 생각이 자꾸 들어 성가시고, 그것을 떨쳐버리려 해도 안됩니까?

일상적인 행동을 끝내는데 오래걸립니까?

흔하고 잘 낫지 않음.

Tx. 우울증 보다 고용량의 항우울제

인지행동치료 : 노출(exposure)과 반응차단 (노출시키고 활동을 못하게 함)

 ex) 오염에 대한 강박으로 계속 손을 씻는 환자. 

 변기를 만지세요. 변기를 만지는 노출을 시키고, 막 달려가서 씻으려는 행동을 못하게 함. 손씻지 않으면 나는 죽을 것 같다는 환자를 강제로 못씻게 해서 시간이 지날 수록 이러한 불안을 줄이도록 함. 손 안씻어도 괜찮다는 것을 결론을 이끌어냄.

 뇌수술

불안 ==> 

불안하다는 것은 무엇인가?

불안해하는 양상이 어떤가?

불안의 대상이 어떤 것일까?

왜 불안해진 것일까?

어떻게 해주어야 할까?